살다 보면 아프거나 다쳐서 병원에 가야 하는 일이 발생하곤 하는데요. 병원에서는 치료를 받고 입원이나 수술을 하기도 하고요. 약국에서는 처방받은 약을 구매하기도 해요. 이러한 의료서비스를 받아서 발생한 실제 비용을 ‘실제로 사용한 의료비’, 즉 ‘실손의료비’라고 해요. 이 실손의료비를 보상해주는 보험을 ‘실손의료비 보험’이라고 하는데요. 맞아요, 우리가 흔히 ‘실비보험’이라고 하는 보험의 정확한 명칭이 바로 이 ‘실손의료비 보험’이에요.

2022년 말 기준, 실손의료비 보험 가입자는 약 3,997만 명이에요. 국민건강보험 가입자 약 5,141만 명을 바짝 뒤쫓고 있죠.

법에서 정한 예외에 해당하는 사람을 빼면, 국민건강보험법에 따라 대한민국 국내에 거주하는 전 국민은 국민건강보험에 의무로 가입해야 하는데요. 이 국민건강보험은 병원에서 발생한 치료비나 약값 등의 의료비를 보장하는 역할을 하죠. 하지만 그중에서도 보장해 주는 부분이 있고 그렇지 않은 부분이 있는데요. 보장해 주는 부분을 ‘급여 공단부담분’ 이라고 하고 보장해 주지 않는 부분을 ‘급여 본인부담분’ 그리고 ‘비급여 항목’ 이라고 부르고 있어요.

바로 이 국민건강보험이 보장하지 않는 의료비에 대해서 보장해 주는 보험이 실손의료비 보험이에요. 실손의료비 보험을 통해 국민건강보험만으로 충분치 않은 의료비에 대한 부담을 덜어낼 수 있는데요. 아래 그림을 보면서 한번 생각해 봐요.

위에서 볼 수 있듯, 내가 지출한 의료비를 보상한다는 공통점이 있지만 국민건강보험과 실손의료비 보험은 보장해 주는 영역이 달라요.
국민건강보험에 가입했어도 내야 하는 급여 본인부담분, 그리고 내가 전액 부담해야 하는 부분인 비급여 항목은 실손의료비 보험의 보장 항목인 거예요.(일부 상품에서는 특약에 가입해야 해요.)

국민건강보험과 별도로 실손의료비 보험이 왜 필요한지 알겠죠?

그러면, 병원이나 약국을 가서 쓴 모든 비용을 실손의료비 보험으로 보장받을 수 있는 걸까요? 그렇지는 않아요. 실손의료비 보험에서 보장해 주는 비용인지 아닌지 판단하는 첫 번째 기준은 바로 ‘치료 목적인지 아닌지’예요.
예를 들어 질병 치료와 무관하게 예방을 위해 하는 건강검진은 실손의료비 보험의 보장 대상이 아니에요. 마찬가지로 치료 목적이 아닌 미용 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료비 보험에서 보장해 주지 않죠.

위의 사례 말고도 실손의료비 보험은 약관에 보상하지 않는 손해를 규정하여 운영하고 있어요. 보상하는 손해, 보상하지 않는 손해, 자기부담금 등 실손의료비 보험의 조건들은 여러분이 가입한 시기에 따라서도 달라지기 때문에, 보험 가입 전, 그리고 보험금을 청구하기 전에 꼭 약관을 확인해 주세요!